Hallo Gemeinde,
mit folgendem Szenario durfte ich mich gerade beschäftigen:
Chirurgische Normalstation:
Eine Beschäftigte entnimmt einem Wasserkasten eine volle Flasche Wasser, öffnet diese, schenkt sich ein Glas ein und trinkt dieses aus. Da stellt sie Fäden auf dem Glasboden "Fäden" fest. Beim genaueren Betrachten der Flasche entdeckt sie in der Flasche eine Toothette(Einmal-Schaumstoff-Zungenbürste für die Mund- und Zungenpflege).
Dies wird mir als "Flaschenveruntreinigung" durch den Abfüller gemeldet. "Kümmere dich mal drum!"
Erstmaßnahmen:
Beschäftigte zur Postexpositionsprophylaxe in die Ambulanz geschickt. Wasserprobe zur Analyse aus der Flasche entnommen.
Nun die Überlegung: Wie konnte es zu diesem Vorfall kommen?
Dass die Flasche vom Abfüller so angeliefert wurde, halte ich für ausgeschlossen. Bei der Reinigung der Flasche vor Neubefüllung wäre die Toothette entfernt worden.
Eine gezielte Recherche ergibt, dass diese Instrument nur auf der Intensivstation Verwendung findet, ein stark pflegebedürftiger Patient wurde zwei Tage vorher von der IPS auf die Station verlegt.
Ich gehe davon aus, dass dies der Entstehensweg war.
Die Flasche wurde wohl aus dem Zimmer geräumt und nicht direkt in den Kasten mit den leeren Flaschen gestellt. Ein Anderer wird die Flasche als neu und unbenutzt angesehen haben, und hat sie in den Kasten mit den vollen Flaschen gestellt. Anders kann ich mir das nicht vorstellen.
Aber es hat mich nun doch sehr ins Grübeln gebracht: Kann man eigentlich alle Gefährdungen erkennen???123
Nun lasse ich Getränkeflaschen aus Patientzimmern bereits im Zimmer (rest-)entleeren, per Verfahrensanweisung und Unterweisung.
Hat jemand noch ne Idee für zusätzlichen Schutz?
Dass ich einen heftigen Würgereiz unterdrücken musste, muss ich sicher nicht erwähnen...
Hardy
