Hallo zusammen,
vor ca. 4 Wochen ereignete sich an einem meiner Standorte ein Unfall mit einer 2l Sauerstoffflasche.
Bei einem medizinischem Gerät sollte die vorhandene 2l Sauerstoffflasche gewechselt werden, beim vorbereiten der neuen Flasche wurde vermutlich das Ventil leicht geöffnet. Hierbei kam es zu einem lauten Knall und die Flasche flog mehrere Meter durch den Raum, blieb dann liegen und strömte ohne weitere Gefährdung ab.
Bei der Unfallermittlung konnte nicht 100%ig geklärt werden, in wie Weit die Falsche wirklich geöffnet worden ist. Ein Kontakt mit Fett am Flaschenventil konnte ausgeschlossen werden, da der MA sich mit einem nicht Rückfettenden Desinfektionsmittel die Hände desinfiziert hatte. Auch der Abfüllbetrieb konnte kein Fett am Ventil feststellen.
Bei der technischen Untersuchung wurde das Ventil vollständig zerlegt, hierbei stellte sich heraus, dass der Siebeinsatz im Ventil um über 50% verlegt war. Dieser Fehler ist laut Prüfer schon beim Einsetzen des Ventiles entstanden.
Dieses führte zu einer Erhöhung des Abströmdruckes, welches das Wegfliegen der Flasche erklären würde.
Zum Glück war in dieser Falsche schon ein Sicherheitsventil verbaut, welches bei unkontrolliertem Druckabgang das Ventil begrenzt.
Zur Sicherheit der Mitarbeiter und Patienten werden jetzt alle Falschen der Charge einer technischen Kontrolle zugeführt.
Ein Bild des Ventiles habe ich angefügt.
Gruß
Sven
